Bon de commande

Imprimer cette page et la poster accompagnée de votre règlement par chèque à l'ordre de l'Association des amis d'Albert Robida à :

Association des Amis d’Albert Robida,
Musée Antoine Vivenel
2, Rue d’Austerlitz
60200 Compiègne

Information sur le choix des publications et leur nombre :

Téléphonoscope Nombre d'exemplaire Téléphonoscope Nombre d'exemplaire
 n° 1   n° 2  
n° 3   n° 4  
n° 5   n° 6  
n° 7   n° 8  
n° 9   n° 10

 

n° 11   n° 12 (25 euros)  
n° 13 (20 euros)   n° 14 (20 euros)  
n° 15 (25 euros)   n° 16 (20 euros)  

Votre règlement :

12 €uros x Nombre d'exemplaires        =
25 €uros x Nombre d'exemplaires n° 12=
20 €uros x Nombre d'exemplaires n° 13=
20 €uros x Nombre d'exemplaires n° 14=
25 €uros x Nombre d'exemplaires n° 15=
20 €uros x Nombre d'exemplaires n° 16=
                                              total = _______ €uros

Votre adresse :

Nom :______________________

Prénom :___________________ 

Rue :_______________________

Code postal :__________

Vile :_______________________

Pays :____________

Courriel :________________

 

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